A relação entre o cliente e o seu plano de saúde é uma relação de consumo, por isso, é regida, principalmente, pelas leis que tratam de Direito do Consumidor, incluindo o Código de Defesa do Consumidor, e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS, não obstante a aplicação de outras leis civis e até criminais.

O que pouca gente sabe é que os planos de saúde têm prazos de atendimento a cumprir, segundo estabelece a ANS.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável pela regulação dos planos de saúde no Brasil. Um dos principais papéis da ANS é garantir que os usuários tenham acesso aos serviços contratados com qualidade e dentro dos prazos estabelecidos. Para isso, a agência estabeleceu normas que determinam os prazos máximos de atendimento para diferentes procedimentos e serviços oferecidos pelas operadoras.

Esses prazos estão definidos na Resolução Normativa nº. 259/2011, e são válidos para todos os planos de saúde contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 (planos novos) ou adaptados à Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde).

Os prazos máximos variam conforme o tipo de atendimento necessário.

Para clínica básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) o prazo é de até 7 dias úteis.

Consultas com profissionais de outras especialidades: até 14 dias úteis.

Serviços de apoio diagnóstico e terapia (exames laboratoriais, radiografias, etc.): até 3 dias úteis.

Consultas/sessões com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta: até 10 dias úteis.

Procedimentos de alta complexidade (PAC), como ressonância magnética, tomografia, hemodiálise, quimioterapia, etc.: até 21 dias úteis.

Internações eletivas (aquelas que não são de urgência): até 10 dias úteis.

Atendimentos em regime de hospital-dia: até 10 dias úteis.

Os atendimentos de urgência e emergência devem ser imediatos, ou seja, sem prazo de espera, desde que o plano cubra esse tipo de atendimento.

Quando for exigida autorização prévia para procedimentos ou internações, a operadora deve responder dentro de 3 dias úteis para procedimentos ambulatoriais e 10 dias úteis para procedimentos hospitalares.

É importante ressaltar que os prazos acima valem apenas para beneficiários que já cumpriram os períodos de carência do plano. Os prazos máximos de carência permitidos por lei são:

24 horas, para urgência e emergência.

300 dias, para parto a termo.

180 dias, para consultas, exames e internações eletivas.

Se a operadora não tiver profissionais ou estabelecimentos disponíveis dentro do prazo máximo na região de abrangência do plano, ela é obrigada a garantir o atendimento fora da rede, sem custos adicionais ao beneficiário. Essa garantia pode incluir o reembolso integral ou o agendamento em outro prestador.

Caso o beneficiário não consiga atendimento dentro dos prazos estabelecidos, ele pode registrar uma reclamação na própria operadora e na ANS. Os canais de atendimento da ANS são o Disque ANS (0800 701 9656), o portal da ANS (ans.gov.br), e o aplicativo da ANS.

A operadora que descumprir os prazos está sujeita a multas que podem chegar a R$ 100 mil por infração, além de outras sanções administrativas, dependendo da gravidade e da frequência do descumprimento.

Os prazos de atendimento determinados pela ANS visam proteger o consumidor e assegurar que os serviços contratados sejam prestados com qualidade e em tempo adequado. Os beneficiários devem estar atentos aos seus direitos e, diante de qualquer descumprimento, buscar orientação e registrar reclamações junto à ANS. O conhecimento dessas normas é essencial para garantir o acesso justo e eficaz à saúde suplementar no Brasil.